Tout savoir sur la fracture de la jambe

ANATOMIE

Le tibia est un os long, très massif, surtout en haut à son extrémité supérieure. Il est articulé en haut avec les condyles fémoraux formant l’articulation du genou, et en bas avec la fibula et le talus, formant l’articulation de la cheville (l’articulation talo-crurale).

Le mot tibia signifie “flûte” car c’est dans cet os que les anciennes sociétés sculptaient cet instrument de musique.

Le tibia est à fleur de peau sur la crête tibiale et sa face médiale. Ce fait entraîne des fractures qui transpercent la peau et expose au risque gravissime de sepsis (infection).
Le tibia reçoit les insertions de nombreux muscles du genou (ischios-jambiers, quadriceps, adducteurs, muscles de la patte d’oie, poplité), et de nombreux muscles de la chevilles et des orteils (tibial antérieur, tibial postérieur, long fléchisseur des orteils, long fléchisseur de l’hallux, triceps sural, long extenseur des orteils, long extenseur de l’hallux).

La fibula est l’os le plus grêle du membre inférieur. Elle est articulée en haut avec le tibia et en bas avec le tibia et le talus pour former la pince tibio-fibulaire et la cheville.

EXAMEN CLINIQUE

La fracture de la jambe ou la fracture tibia-péronée représente le quart des fractures de l’appareil locomoteur. C’est la fracture la plus fréquente du membre inférieur. C’est une fracture strictement extra articulaire. C’est la fracture du tibia qui concentre toute l’attention.
On la rencontre le plus souvent chez un adulte jeune (prédominance masculine) dans un contexte traumatique. C’est la fracture fréquente des accidents de la voie publique et des chutes en hauteur (défenestration).
Le mécanisme de la fracture est un choc direct dans un accident de sport, un accident de la route, avec un mouvement de torsion. On retrouve des fractures à distance du point d’impact.
Le tibia est également le lieu de prédilection pour des fractures de fatigue suite à des micro traumatismes répétés (course à pied, marathon, trek, danseuse).
Le patient est en général un adulte jeune entre 20 et 30 ans. Les fractures isolées du tibia sont rares et on doit toujours vérifier l’intégrité des os de voisinage (fibulae, cheville et genou).
La peau recouvre le tibia sur la crête tibiale et sur la face antérieure et médiale. Cette proximité fait que de nombreuses fractures ouvrent la peau exposant alors au risque d’infection, ce qui est l’une des complications immédiates graves. Il faut garder en tête que la moitié des fractures de la jambe sont des fractures ouvertes.

On classe le trait de fracture en fonction :

• siège du trait de fracture : simple (oblique, transversal, spiroïde), complexe (ailes de papillon, comminutif, bifocal)
• localisation : extrémité supérieure, diaphyse, extrémité inférieure
• déplacement ou non du trait de fracture: varus, valgus, flexum, recurvatum, en baïonnette, en chevauchement, en décalage, en rotation
• fractures fermées / fractures ouvertes

L’examen clinique du malade consiste à faire préciser les circonstances de l’accident et à faire préciser la perception de bruit de craquement.
L’examen clinique doit permettre de voir immédiatement s’il s’agit d’une fracture ouverte ce qui impose alors une prise en charge en urgence pour réduire le risque d’infection (sepsis).
Le malade se présente aux urgences avec une impotence fonctionnelle totale et continue.
La palpation douce recherche les zones douloureuses et la mobilisation anormale de la jambe est retrouvée.

L’examen clinique permet de dépister les principales complications des fractures de la jambe.

Complications immédiates :

• cutanées : fractures ouvertes qui ouvrent la peau qui exposent au risque d’infection. Ceci entraîne un très mauvais pronostic. Des lésions cutanées peuvent intervenir secondairement.
• vasculaires : lésion de l’artère poplitée par le déplacement des fragments de fracture. Elles sont rares.
• nerveuses: lésions du nerf fibulaire commun lors du déplacement des fragments osseux. Elles sont rares.
• syndrome des loges: compression des artères et des nerfs par l’hématome qui se forment à l’intérieur des loges musculaires qui sont inextensibles. Le syndrome des loges survient plutôt après l’opération.

BILAN IMAGERIE

Le bilan d’imagerie consiste à réaliser un bilan radiographique de face et de profil en incluant l’articulation du genou et de la cheville.
Ces radiographies sont réalisées après la réduction du foyer de fracture si l’ouverture de la peau est probable.
Les radiographies permettent d’étudier le type de fracture, la morphologie des traits de fracture, la stabilité de la fracture et les déplacements éventuels.
La fracture d’un os isolé de la jambe est rare et il faudra toujours compléter par des radiographies des régions sus et sous jacentes et explorer en fonction du contexte traumatique rencontré.
La fracture isolée du tibia est rare. Ce sont la plupart du temps des fractures de la diaphyse simples qui répondent bien à un traitement chirurgical par un enclouage centro-médullaire et kinésithérapie pendant 3 mois. Les retards de consolidations et la pseudarthrose est fréquente.
La fracture isolée de la fibula est rare et doit toujours faire rechercher des lésions associées comme la fracture bimalléolaire, des lésions ligamentaires de la cheville. Le traitement est kinésithérapique.

TRAITEMENTS

La prise en charge des fractures de la jambe et du tibia nécessitent une réduction parfaite du trait de fracture car les angulations résiduelles exposent à des complications orthopédiques et le pronostic fonctionnel sera moins bon.
Les fractures de la jambe consolident entre 3 et 6 mois en fonction de la survenue de complications. La rééducation après fracture du tibia d’étale de 3 à 6 mois.

Les fractures de la jambe reçoivent 2 types de traitement: orthopédique ou chirurgical.
Traitement orthopédique: il est réservé aux fractures non déplacées et stables.

• plâtre cruro-pédieux pendant 45 jours
• puis, botte de marche pendant 45 jours
• traitement anti-coagulant
• rééducation pendant 3 à 6 mois
• les avantages du traitement orthopédiques sont qu’il n’y a pas d’intervention secondaire pour retirer le matériel chirurgical
• les inconvénients sont que la réduction de la fracture est non anatomique et que des déplacements sous plâtre sont fréquents

Traitement chirurgical : il concerne les fractures ouvertes, instables et déplacées.

• réduction du foyer de fracture sous anesthésie générale
• ostéosynthèse à foyer fermé avec un enclouage centro-médullaire avec ou sans système de verrouillage par des visses. C’est la technique la plus utilisée à l’heure actuelle. Aucun plâtre n’est recommandé après ce type de chirurgie car le risque de syndrome des loges est très important.
• ostéosynthèse à foyer ouvert avec la mise en place d’une plaque vissée
• la mise en place de fixateurs externes est réservées aux fractures ouvertes lorsque la plaie cutanée est traitée par parage ou lambeaux.
• les avantages sont une réduction anatomique de la fracture
• les inconvénients sont un dépériostage important qui expose au risque de pseudarthrose et de retard de consolidation, un risque septique et la nécessité de prévoir une seconde intervention pour retirer le matériel chirurgical

Fracture tibia péronée rééducation :

La rééducation des fractures de la jambe et de la fracture du tibia s’étale de 3 à 6 mois en fonction de la survenue de complications que nous détaillerons plus loin. La rééducation de la “jambe cassée” est longue et doit être menée par un kinésithérapeute du sport spécialiste de traumatologie. Il faut toujours garder en tête les tableaux cliniques suivants :

• grosse jambe rouge indurée : penser à la phlébite et au syndrome des loges
• jambe avec une rougeur et chaleur : penser à l’infection ou à l’érysipèle
• difficulté ou impossibilité à relever les orteils: penser à l’atteinte du nerf fibulaire commun ou le nerf fibulaire superficiel ou profond
• douleurs de la cheville et du pied avec un tableau inflammatoire : penser au syndrome douloureux régional complexe type 1 (algoneurodystrophie du pied)

Phase non consolidée : jusqu’à 75 jours

Objectifs thérapeutiques :

• apprendre au malade à se déplacer avec ses cannes béquilles et le rendre de plus en plus autonome
• prévenir les complications secondaires
• lutter contre les douleurs et les phénomènes inflammatoires post opératoires
• lutter contre l’enraidissement de la hanche, du genou et de la cheville
• ne pas laisser la cicatrice adhérer à l’os
• réveiller les muscles
• obtenir un pas contact parfait pour la marche avec les cannes béquilles
• aucun appui n’est autorisé à cette phase

Techniques utilisées :

• surveillance des l’hygiène du malade avec les bas de contention, le lavage
• physiothérapie : cryothérapie plusieurs fois par jour, électrothérapie antalgique
• massages circulatoires
• drainages lymphatiques manuels, pressothérapie
• mobilisations passives douces de la cheville, du pied, du genou et de la hanche. On insistera davantage sur la flexion dorsale de la cheville (en l’absence de contre indication)
• étirement et stretching doux des muscles longs de la jambe et de la cuisse
• tonification des muscles de la cuisse : flexion, extension, abduction, rotations, adduction
• travail en chaîne ouverte série en bannissant toute résistance au pied
• rééducation à la marche en décharge
• apprentissage du pas contact lors du béquillage (pieds nus, en chaussures, entre les barres parallèles, déroulé du pied)
• réentraînement à l’effort avec des exercices de gymnastique au sol où les appuis sur la jambe sont nuls

Phase consolidée : après 3 mois
Objectifs thérapeutiques :

• récupération des amplitudes articulaires totales
• lutter contre les adhérences des plans de glissements
• renforcement musculaire de la cuisse, de la jambe et de la cheville en progression
• débuter la remise en charge et le travail proprioceptif
• gérer la phase de reprise d’appui qui s’étale sur 1 mois
• sevrer les aides de marche
• ne pas laisser s’installer de boiteries
• réentraînement à l’effort
• préparation physique générale

Techniques utilisées :

• massages de la cicatrice
• massages circulatoires
• massages à visée proprioceptive
• physiothérapie : électrothérapie excite motrice pour renforcer les muscles
• mobilisations passives, globales, analytiques, spécifiques de l’ensemble des articulations
• mobilisations actives
• auto-mobilisations
• étirements des chaînes musculaires du membre inférieur
• renforcement musculaire de la cuisse en insistant sur le couple quadriceps / ischios jambiers
• travail de la force musculaire, de l’endurance musculaire et de la puissance musculaire
• rééducation de la proprioception en progression: d’abord en décharge, puis en charge partielle, en bipodal, unipodal et enfin en dynamique
• rééducation à la marche, rééducation de l’équilibre, montée et descente des escaliers, l’accroupissement, se mettre à genoux, course et sauts
• la reprise du sport s’effectue vers 6 mois et on proposera un programme de préparation physique générale en adéquation avec la reprise du sport

Au cours de la rééducation de la fracture du tibia il faudra avoir en tête les principales complications:

Les complications immédiates :

Les complications cutanées: entre 25 et 50% des fractures de la jambe sont des fractures ouvertes avec un risque d’infection gravissime. On distingue les fractures ouvertes de dehors en dedans comme c’est le cas lors d’un choc direct reçu, et les fractures ouvertes de dedans en dehors quand la peau est déchirée par les fragments osseux. Le risque infectieux est plus important lorsque la fracture est ouverte de dehors en dedans. Il existe une classification des ouvertures cutanées: la classification de Cauchoix et Duparc. C’est l’importance de l’ouverture cutanée qui est retenue comme critère de classement.
L’ouverture cutanée est un facteur de mauvais pronostic.
Le traitement des lésions cutanées a lieu aux urgences et dans le service chirurgical.

Le syndrome des loges :

Il s’agit d’une compression ischémique des loges de la jambe survenant après un traumatisme ou le traitement chirurgical. Environ 3% des fractures de jambe donnent un syndrome des loges. On retrouve fréquemment une fracture fermée avec un gonflement important de la jambe et de la cheville. C’est la loge antéro-latérale qui est la plus fréquemment touchée. le diagnostic repose sur la palpation douloureuse des muscles de la jambe et l’absence de pouls périphérique. Il s’agit d’une urgence thérapeutique et un facteur de mauvais pronostic fonctionnel. le traitement en urgence consiste à retirer le plâtre et à faire une ouverture des aponévroses.

Les complications secondaires :

Les complications cutanées :

On retrouve des nécroses secondaires lorsque la peau s’ouvre à distance du traumatisme. C’est une porte d’entrée à une infection secondaire. Le risque d’infection du matériel chirurgical est majeur et grave. Le diagnostic est simple avec la présence d’une forte fièvre et un écoulement purulent du foyer de fracture. Le traitement repose sur une antibiothérapie adaptée et un lavage chirurgical.

Déplacement secondaire :

Cette complication concerne les fractures traitées chirurgicalement. Ces fractures doivent être surveillées régulièrement pour dépister ces déplacements. Si c’est le cas le traitement repose sur l’ablation du plâtre et la mise en place d’une ostéosynthèse.

Les complications tardives :

Pseudarthrose aseptique :

Il s’agit d’une absence de consolidation après le double du temps de consolidation communément défini. Pour la fracture du tibia, il s’agit d’absence de consolidation après 6 mois. Devant ce tableau clinique il faudra systématiquement rechercher une origine infectieuse. Le retard de consolidation est le délai de consolidation compris entre le délai physiologique et le délai de pseudarthrose. Pour la fracture de la jambe c‘est une consolidation comprise entre 3 et 6 mois. Les signes cliniques évocateurs sont des douleurs du foyer de fracture lors de la mise en charge et à la marche. On retrouve une mobilité anormale du foyer de fracture à la palpation et à la mobilisation. Les radiographies standards confirment le diagnostic. Le traitement est chirurgical. Il consiste à couper la fibrose formée sur le foyer de fracture puis à réaliser une greffe osseuse pour stimuler le processus de consolidation. On y ajoutera une ostéosynthèse.

Pseudarthrose septique :

C’est la pire des complications possibles dans les fractures de la jambe. Elle correspond à une absence de consolidation de la fracture en raison d’une infection. Le diagnostic est parfois difficile car les signes généraux sont discrets. Le traitement est chirurgical avec une antibiothérapie adaptée suivie d’une rééducation douce.

Les cals vicieux :

Le cal vicieux est la consolidation de la fracture mais avec une déviation et déformation de la jambe. Les cals vicieux sont favorisés par un défaut initial de traitement de la fracture et à des déplacements secondaires qui sont négligés. Si le cal vicieux est important cela peut devenir une catastrophe fonctionnelle avec des raccourcissement de membre inférieur, une arthrose précoce et un retentissement douloureux et fonctionnel majeur. Le traitement est une reprise chirurgicale par une ostéotomie.

Les autres complications :

• raideur persistante de la cheville et du genou
• rétractions musculaires et aponévrotiques
• douleurs persistantes
• fractures itératives à l’ablation du matériel de chirurgie
• ossifications des tissus mous