Traitements et rééducation après une fracture de l’humérus

ANATOMIE

L’humérus est le seul os du bras et l’os le plus long du membre supérieur. On décrit 3 parties: l’extrémité supérieure, le corps de l’humérus et l’extrémité inférieure.
L’extrémité supérieure est formée de la tête humérale qui répond à la glène de la scapula, du tubercule majeur, du tubercule mineur, et de 2 cols : le col anatomique et le col chirurgical.
Le corps est formé par la diaphyse qui est cylindre en haut et triangulaire en bas.
L’extrémité inférieure (souvent nommée palette humérale) est déjetée vers l’avant. On décrit la trochlée humérale, le capitulum, l’épicondyle médial, l’épicondyle latéral et des fossettes.
Il est articulé en haut avec la scapula pour former l’articulation scapulo-humérale, et en bas avec l’ulna et la radius pour former le coude et plus précisément l’articulation huméro-radiale, l’articulation huméro-ulnaire.

EXAMEN CLINIQUE

L’examen clinique dans le contexte d’urgence montre un patient avec l’attitude des traumatisés du membre supérieur qui soutient son bras avec l’autre membre. L’impotence fonctionnelle est totale et aucun mouvement n’est possible. Le patient décrit un traumatisme violent avec la perception d’un bruit de craquement.
Une déformation de l’axe du bras est perceptible et la palpation retrouve des mobilités pathologiques.
Il faut d’emblée éliminer une complication vasculaire ou neurologique car le nerf radial qui passe derrière l’humérus peut être lésé lors des fractures. En cas d’atteinte du nerf radial on retrouve une paralysie des extenseurs du coude et du poignet et/ou une hypoesthésie sur le territoire du nerf radial.

BILAN IMAGERIE

Les radiographies et les scanners montrent facilement les traits de fractures et le type de fracture qui va devoir être traitée. Un EMG est prescrit en cas de doute sur une lésion du nerf radial.

Les fractures rencontrées sont soit :

• simple
• spiroïde
• fragmentée en 2 ou plusieurs morceaux, en aile de papillon
• complexe avec de multiples fragments
• comminutive

TRAITEMENTS

Traitement médical et chirurgical :

Les traitements sont soit :

• orthopédiques dans les cas de fractures non déplacées et simples avec une immobilisation coude au corps par une attelle de Dujarrier pendant 6 semaines, ou bien la confection d’un plâtre pendant qui permet la réduction et la consolidation de la fracture. Une attelle thermoformée de Sarmiento permet parfois de mieux cicatriser car les contractions des muscles autour du foyer de fracture vont augmenter le métabolisme osseux de cicatrisation.
• Chirurgical :
  Il existe plusieurs techniques permettant de réduire et fixer la fracture. En fonction des cas cliniques rencontrés on retrouve:
• l’enclouage centro-médullaire par clou ou plusieurs broches permettent une rééducation de l’épaule et du coude précoce et permet de réaliser l’enclouage sans ouvrir le foyer de fracture. Cette technique est bien indiqué lorsque le déplacement n’est pas trop important.
• l’ostéosynthèse par plaques vissées. Cette technique a des inconvénients. Le chirurgien est obligé d’avoir un abord large et il y a des risques de dévitaliser des fragments. Le matériel peut se mettre devant, derrière, sur les côtés.
• le fixateur externe est utilisé quand il y a plusieurs fragments ou que la fracture est ouverte.

Les complications sont le cal vicieux et la pseudarthrose.

Rééducation de la fracture de l’humérus:

Le pronostic fonctionnel des fractures de l’humérus est en général excellent mais il faut garder à l’esprit que de nombreuses complications peuvent venir gêner le traitement par le kinésithérapeute. Ces complications sont soient immédiates, secondaires ou tardives. La complication la plus fréquente est l’atteinte du nerf radial qui peut être comprimé immédiatement après la fracture ou bien tardivement avec la formation d’un cal vicieux hypertrophique ou un déplacement secondaire ou encore une pseudarthrose. L’évolution de la compression du nerf radial se fait vers la régression des symptômes dans 90 % des cas mais en cas de signes prolongés il faudra procéder à une neurolyse.
La rééducation est débutée d’emblée après l’intervention chirurgicale et elle s’étend sur 4 mois pour un accompagnement vers la reprise sportive.

Phase 1 : non consolidé :
Lors de cette phase le but de la kinésithérapie est de favoriser une bonne consolidation osseuse en proposant des contraintes en compressions axiales douces et progressives pour stimuler l’activité des ostéocytes. Il faudra donc utiliser des exercices qui permettent de comprimer la fracture mais sans avoir de contraintes en torsion ou cisaillement qui sont délétères pour la bonne consolidation.

Objectifs

• vérifier les signes d’atteinte du nerf radial
• réduire l’oedème, l’hématome
• récupérer rapidement la mobilité de l’épaule et la mobilité du coude
• mobiliser la scapula et le rachis cervico-thoracique
• améliorer la consolidation osseuse par des contractions musculaires

Moyens thérapeutiques :

• massages décontracturants pour lutter contre les douleurs
• massages drainants pour évacuer l’oedème et l’hématome
• levées de tension des muscles contracturés
• mobilisations passives douces et actives aidées sans résistance de l’épaule et du coude
• utilisation d’exercices musculaires en chaîne du membre supérieur, en favorisant les chaînes parallèles ouvertes sans résistances
• balnéothérapie si possible

Phase 2 : consolidé :

Objectifs

• récupérer totalement les amplitudes articulaires de l’épaule, du coude et de la main
• continuer le renforcement musculaire des muscles de l’avant bras, du bras et de l’épaule avec des exercices en chaîne cinétique fermées, ouvertes, parallèles et séries, avec ajout de résistances progressives (élastiques, haltères, barres lestées, medecine ball)
• augmenter les exercices de proprioception du coude et de l’épaule
• lutter contre les compensations du rachis et de l’épaule
• réathlétisation sportive et intensification progressive du travail de musculation

Moyens thérapeutiques :

• massages proprioceptif et de préparation à l’effort
• mobilisations actives du membre supérieur
• travail musculaire en progression pendant 12 semaines
• utilisation des 3 modes de contraction concentrique, excentrique, isométrique
• utilisation d’exercices de gainage avec un travail d’appuis sur les mains
• exercices de stabilité active du coude et de l’épaule
• programme de préparation physique générale